えぎ眼科クリニック
糖尿病は体内のインスリンというホルモンの作用が低下したため、血液中のブトウ糖（血糖）が多くなりコントロールできない状態になってしまう病気です。高血糖の状態が長く続くと体内の細い血管が特に障害を受けやすくなります。そして血管が変形したり、詰まったりして体の臓器が機能しなくなってくると病気を引き起こしてきます。その中でも起こる3大合併症に糖尿病網膜症、糖尿病神経障害、糖尿病腎症があります。その中でも糖尿病性網膜症は緑内障とともに成人してからの失明原因の代表的な病気です。日本における糖尿病網膜症の有病率は約 300 万人がかかっていると推定され、年間で約 3,000 人の失明を引き起こし、成人の失明原因の第2位となっています。
（図1）
1）網膜症の初期段階（単純性網膜症）では、眼底（網膜）に点状出血、白斑など、少しずつ異常所見が出現しますが、視力低下等の自覚をすることはありません。
（図2）
2）中期（前増殖性網膜症）になると、眼底（網膜）では点状出血、白斑などが増え、網膜黄班部（視力に影響する部位）にかかってくると視力低下や視界がかすむことを自覚するようになります。
（図3）
3）末期（増殖性網膜症）になると、さらに視力低下を自覚していきます。また、網膜上に出血が止まらず眼内に出血（硝子体出血）が起こると一気に視力が下がり、生活に支障を生じてきます。さらに網膜剥離や、緑内障など、他の病気を併発している場合は失明に至ることもあります。
一般検査（視力、眼圧、前眼部、眼底検査）の他に光干渉断層計検査（網膜を3次元に画像解析する）、蛍光眼底造影検査（蛍光色素造影剤を静脈注射して撮影する事で網膜内の毛細血管の状態を解析）、や所見によっては超音波検査（超音波を使用して眼内の状態を見る）をします。
原因となる糖尿病をまず改善することが重要です。これができないと網膜症に対してどのような治療を行っても、改善は難しいです。初期の単純糖尿病網膜症の段階であれば、血糖コントロールをしっかり行うことで、網膜症の進行を食い止めることができます。
単純糖尿病網膜症よりも病状が進むと、網膜の虚血部分にできた新生血管や毛細血管瘤が発生して出血しますので、これを押さえるためにレーザーを照射する網膜光凝固術を行います。光凝固術は網膜症の進行を抑え、失明を防ぐためには必要な治療です。ただし、網膜の以前の状態や視力に戻るわけではなく、少しでも進行を止める手段と考えてください。網膜症の進行度合いにもよりますが、術後に視力が低下や視野が狭くなったりする可能性もあります
網膜症が進行した増殖型では、光凝固術で効果出ず、眼内硝子体に出血が出ると急激な視力低下を起こしてきます。その場合は、硝子体手術が行われます。また、網膜黄班部が出現した時もこの手術を行われることがあります。
現在、高齢者人口の増加と共に糖尿病患者数が増加し推定で本邦には約600万人の糖尿病患者がいると言われています。その合併症である糖尿病網膜症の管理の重要性が指摘されている。糖尿病眼合併症の予防と治療の基本は血糖コントロールであり、医師の適切な指導と患者の認識によって達成されます。加齢に伴い定期的な目の検診は必要ですが、とくに糖尿病と診断された時点から、「見えるから」「視力が落ちていないから」と油断せずに眼科の定期検診を受けることは不可欠です。
網膜静脈閉塞症は、網膜の静脈が閉塞する病気です。糖尿病性網膜症と並び、出血を起こす代表的な網膜疾患です。静脈が詰まると静脈内に血液がうっ滞し血管内圧が上がります。それによって網膜の血管が広がったり、蛇行したり、出血したりします。また、血管壁の透過性も高まり、網膜にむくみ（浮腫）が生じて、急激に視力が低下したり、視野の一部が欠けたり、かすみかかったように見える症状が現れます。この疾患にかかわる危険因子として、高コレステロール血症、動脈硬化、高血圧、糖尿病等があげられていますが、そうでない方でも発症することがあります。そして、50歳代以降に、加齢とともに発症率が高くなってきます。
発症のほとんどは、部分的に血管が閉塞し出血する静脈分枝閉塞症（図2）で、中心静脈が閉塞するのは確率的には低いといえます。また、静脈分枝閉塞症は年配の方に多いのですが、中心静脈閉塞症（図1）は比較的若い方に多いという特徴があります。
（図1）
網膜静脈の本幹である中心静脈が根元で中心動脈の圧迫を受けて狭窄します。その結果、網膜の広範囲に出血を来してきます。軽症から重症まで程度は様々ですが重症例だと視力が極端に低下し、緑内障や硝子体出血等を併発して失明に至るケースがあります。
（図2）
網膜中心静脈よりも上流の細い静脈に血栓が詰まり、一部分の静脈のみが閉塞して症状を起こします。発症初期で出血範囲が軽度だと視力に影響ないために気づかない人もいます。
一般検査（視力、眼圧、前眼部、眼底検査）の他に光干渉断層計検査（網膜を3次元に画像解析する）、蛍光眼底造影検査（蛍光色素造影剤を静脈注射して撮影する事で網膜内の毛細血管の状態を解析）をします。
治療は進行の度合いによって違ってきます。視力に影響ない初期の例であれば、経過観察のみか、または内服薬（血管強化剤、血管末梢循環障害の改善薬、血栓をできにくくする薬）を処方して経過観察。そして、視力低下があり進行した例では眼内注射（抗VEGF硝子体注射、ステロイドテノン嚢下注射）、網膜光凝固術、硝子体手術を考慮して施行していきます。
視力低下の一番の原因である黄班浮腫（水分の漏れ）を眼注射で改善していきます。静脈からの血液や水分の漏れを抑制する抗VEGF薬を眼球内（硝子体内）や眼球の裏側（テノン嚢）にステロイドを注射する治療法です。
●抗VEGF薬は、眼内に微量(0.05cc)注射することで、新生血管の増殖や成長を抑えるとともに、視力に大切な眼の中の中心部(黄斑部)の浮腫を消退させる効果があります。保険診療ですが、高額な薬です。眼底所見によっては1ヶ月に1回の頻度で数回の注射治療が必要になる場合があります。
レーザー光線の熱凝固で出血の吸収を早めたり、腫れを引かせたり、新生血管や硝子体出血の発生を予防したりします。治療の際には点眼麻酔を行い、特殊なコンタクトレンズを装着してレーザー照射を行います。治療中、多少痛みを感じることがありますが、我慢できないほど強い痛みはありません。また、治療時間は10分～20分位です。合併症として、治療後に視野（見える範囲）が狭くなったり、暗くなったり感じることがあります。
黄斑のむくみをとる目的で行う場合と硝子体出血などの合併症を治療する目的で行う場合があります。
